Form Pengujian Sampel Menggunakan Scanning Electron Microscopy

Petunjuk: Kepada pemohon yang mengajukan pengujian sampel, dipersilahkan melengkapi isian form berikut ini. Untuk kolom yang bertanda (*) berarti isian bersifat wajib. Di akhir form, pilih tombol Cetak untuk mencetak isian form dan kemudian ditandatangani pada kolom yang disediakan dan diserahkan/dikirimkan bersama dengan sampel yang akan diuji ke UPT. Laboratorium Penelitian Terpadu USU Jalan Tri Dharma Kampus USU Medan 20155.

Nama Pengguna/Pemohon:

No. Ponsel:

Afiliasi Prodi/Fakultas/Universitas/Instansi

NIP/NIM/NIDN/NIK:

Email:

Nama Pembimbing/Penanggung Jawab:

Sampel yang membutuhkan preparasi khusus wajib dikonsultasikan terlebih dahulu kepada laboran kami di Lab. Karakterisasi Struktur Bahan. Informasikan dimensi atau massa dari sampel. Dimensi maksimum dari sampel adalah berukuran 3cm x 3cm x 3cm, sedangkan massa sampel yang dapat diuji adalah pada rentang nilai 5gr (min) hingga 10gr (max). Kekeringan maksimum dari sampel uji adalah masih mengandung 12% air. Lampirkan juga referensi gambar yang diinginkan untuk perbesaran pengujian.

Nama Sampel I:

Nama Sampel II:

Nama Sampel III:

Nama Sampel IV:

Nama Sampel V:

Jumlah Sampel I:

Jumlah Sampel II:

Jumlah Sampel III:

Jumlah Sampel IV:

Jumlah Sampel V:

Bentuk Sampel I:

Bentuk Sampel II:

Bentuk Sampel III:

Bentuk Sampel IV:

Bentuk Sampel V:

Kategori Sampel I:

Kategori Sampel II:

Kategori Sampel III:

Kategori Sampel IV:

Kategori Sampel V:

Dimensi/Berat Sampel I:

Dimensi Sampel II:

Dimensi Sampel III:

Dimensi Sampel IV:

Dimensi Sampel V:

Jenis Bahan Sampel:

Proses:

Perbesaran Pengujian:

Target/Tujuan Pengujian: